Stosowanie sterydów opinia lekarza

Od dawna wiadomo, że u wielu chorych z dolegliwościami bólowymi krzyża, także i z rwą kulszową, czyli bólem promieniującym do kończyny dolnej, skuteczne jest podawanie leków sterydowych, które są substancjami o silnym działaniu przeciwzapalnym. Niestety, leki te mają bardzo wiele działań niepożądanych, dlatego stosowanie ich powinno być możliwie krótkie.

Działania niepożądane leków sterydowych to między innymi:

• – gromadzenie się tkanki tłuszczowej w organizmie (szczególnie na tułowiu i twarzy),
• – zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej (najczęściej obniżenie poziomu potasu w surowicy krwi oraz gromadzenie się wody w organizmie),

• – osłabienie odporności i trudności w leczeniu infekcji,
• – grzybice skóry,
• – osłabienie siły mięśniowej,
• – osteoporoza, czyli zmniejszenie się gęstości kości,
• – zaburzenia miesiączkowania,
• – pojawienie się nadmiernego owłosienia ciała u kobiet,
• – trądzik,
• – nadciśnienie tętnicze,
• – niewydolność serca,
• – zaburzenia krzepnięcia prowadzące do zatorowości naczyniowej i zwiększające ryzyko zawału serca i udaru mózgu,
• – zaburzenia przewodu pokarmowego,
• – zaburzenia psychiczne.

Leki sterydowe szczególnie ostrożnie powinny być stosowane u chorych z cukrzycą, ostrymi chorobami wirusowymi, osteoporozą, chorobą wrzodową żołądka i dwunastnicy, nadciśnieniem tętniczym i zaburzeniami funkcji nerek. Ponieważ podawanie sterydów u większości chorych z bólami krzyża przynosi szybką i głęboką poprawę, mimo ostrzeżeń lekarza pacjenci często przez wiele tygodni, a nawet miesięcy przyjmują je na własną rękę, zapominając, że ich zastosowanie ma miejsce głównie w warunkach ostrodyżurowych u pacjenta, u którego nie działają konwencjonalne leki przeciwbólowe. Na szczęście okazało się, że istnieje możliwość takiego stosowania leków sterydowych, która nie wiąże się z tak dużym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych. Nawet stosunkowo dużą dawkę leku możemy podać do przestrzeni zewnątrzoponowej kanału kręgowego, nie wywołując intensywnego działania ogólnego, tylko silne działanie lokalne.

Pierwszy raz w historii zewnątrzoponowe podanie leku zastosowano już w 1901 roku. Lekiem tym była kokaina i zastosowano ją właśnie w celu leczenia silnej rwy kulszowej. Przez kilkadziesiąt następnych lat rutynowo stosowano podawanie do kanału kręgowego środków znieczulających, jednak o ile bezpośredni efekt był zawsze bardzo dobry, to niestety, korzystne działanie leku trwało bardzo krótko. Niesterydowe leki przeciwzapalne, takie jak lignokaina czy bupiwakaina szybko ulegają wchłonięciu do krwi i poza krótkim działaniem miejscowym mogą mieć istotne niepożądane działania ogólne, jeśli podawane są w zbyt dużych dawkach. Dopiero w 1952 po raz pierwszy podano sterydy do przestrzeni zewnątrzoponowej.

Zewnątrzoponowe podanie leków sterydowych może mieć korzyści zarówno lecznicze, jak i diagnostyczne. Podając niewielkie dawki leku na poszczególnych poziomach kręgosłupa, możemy odnaleźć ten, z którym związane są dolegliwości bólowe (ból ustępuje po podaniu leku wokół chorych korzeni nerwowych) lub potwierdzić chorobę na poziomie, który sugeruje badanie kliniczne i badanie obrazowe. Wielotygodniowe lub nawet wielomiesięczne ustąpienie dolegliwości bólowych świadczyć może o dominującej komponencie zapalnej w patogenezie choroby, a niezwiązanej z uszkodzeniem włókien nerwowych. W wielu przypadkach mamy do czynienia z chorymi, których na podstawie zdjęć rezonansu magnetycznego trudno kwalifikować do leczenia operacyjnego, a którzy to pacjenci mają bardzo silny zespół bólowy. Ciężko im stosować się na przykład do zaleceń rehabilitacji i redukcji masy ciała, które mogą okazać się zupełnie wystarczające w celu uzyskania ustąpienia dolegliwości. To takie typowe błędne koło – pacjent ma dolegliwości, ponieważ ma nadwagę i jest zaniedbany fizycznie, ale nie może ćwiczyć i zrzucać kilogramów, ponieważ odczuwa silne dolegliwości bólowe uniemożliwiające ćwiczenia fizyczne. Istotną grupą chorych, dla których może być to metoda z wyboru, to pacjenci z przeciwwskazaniami do leczenia operacyjnego. Może to wynikać z innych chorób pacjenta, jego wieku lub stanu po zabiegu operacyjnym.

Generalnie najlepszymi wskazaniami do zewnątrzoponowego podawania sterydów są: stenoza (zwężenie kanału kręgowego), kręgozmyk (przesunięcie się jednego trzonu kręgu względem drugiego) oraz wysunięcie dysku. W tym ostatnim przypadku pozytywna odpowiedź na blokadę może świadczyć o ewentualnym korzystnym efekcie operacji polegającej na usunięciu wypadniętego dysku, a tym samym odbarczeniu uciśniętego korzenia nerwowego. Zewnątrzoponowa blokada sterydowa nie powinna być wykonywana przede wszystkim u osób z czynną infekcją, u kobiet w ciąży oraz u osób z zaburzeniami krzepnięcia. W tym ostatnim przypadku nakłucie przestrzeni zewnątrzoponowej może spowodować powstanie krwiaka w kanale kręgowym i nasilenie dolegliwości. Należy pamiętać, że kwas acetylosalicylowy (aspiryna) powoduje istotne zaburzenia krzepnięcia i jeśli osoba przyjmująca go ma mieć wykonany taki zabieg, należy lek odstawić na co najmniej 7 dni.

Istnieją dwa podstawowe rodzaje wykonania blokady zewnątrzoponowej. Pierwszy typ to blokada wykonywana w linii pośrodkowej ciała, między blaszkami łuków kręgów. Zazwyczaj nie wymaga podglądu rentgenowskiego, jednak jeśli chcemy precyzyjnie określić położenie igły względem otworów międzykręgowych, przez które przebiegają korzenie nerwowe, wskazane jest używanie aparatu rentgenowskiego. W przypadku wykonywania blokady centralnie stosowanie aparatu rentgenowskiego nie jest konieczne.

Drugi typ polegający na podaniu sterydów wokół korzenia nerwu, w miejscu, w którym przechodzi on przez otwór międzykręgowy, bezwzględnie wymaga podglądu radiologicznego. Igła wkłuwana jest w skórę kilka centymetrów w bok od linii pośrodkowej i tylko podgląd radiologiczny umożliwia skierowanie jej w pożądane miejsce.

Najprecyzyjniej we wszystkich płaszczyznach możemy określić położenie igły do podawania leku w tomografii komputerowej, jednak zupełnie wystarczające jest zastosowanie konwencjonalnego aparatu rentgenowskiego.

W przypadku blokady otworowej możemy wybiórczo dokonywać znieczulenia wybranego korzenia nerwowego, dlatego metoda ta jest bardzo dobra dla chorych z niewielkimi bocznymi wypuklinami dysków, które mogą według naszych przypuszczeń korzystnie odpowiedzieć na leczeni rehabilitacyjne, a nie kwalifikują się do operacji. Blokady międzyblaszkowe, w których podajemy lek centralnie tak, aby rozpłynął się po całym kanale kręgowym, szczególnie polecany jest starszym chorym ze stenozą kanału kręgowego, której nie możemy lub nie chcemy leczyć operacyjnie.

Bezpośrednio po podaniu leku powinno dojść do ustąpienia dolegliwości bólowych, co głównie spowodowane jest działaniem leku znieczulającego, który dodajemy do sterydu. Działanie leku znieczulającego jest niestety krótkotrwałe i zazwyczaj dolegliwości powracają. Następnie pacjent po wypisaniu do domu musi odczekać nawet kilka dni na rozwinięcie się przeciwzapalnego efektu działania sterydów. Ostateczna ocena skuteczności procedury może być przeprowadzona po około 5–7 dniach.

Wyniki stosowania blokad zewnątrzoponowych są dobre. Ponad 50 proc. chorych zgłasza ustąpienie dolegliwości i może przystąpić do intensywnego leczenia rehabilitacyjnego. Około 25 proc. chorych odczuwa poprawę, chociaż pewnego stopnia dolegliwości bólowe utrzymują się. Niestety, u około 25 proc. chorych procedura ta nie przynosi żadnego efektu przeciwbólowego.

Jeśli nie udało się uzyskać przynajmniej poprawy, nie należy powtarzać zabiegu. Jeśli dolegliwości nie ustąpiły, ale wyraźnie zmniejszyły się, lekarz może rozważyć dodatkowe blokady, jednak w odstępach nie mniejszych niż co 2 tygodnie. Skuteczne działanie blokady może trwać przez kilka tygodni, ale zdarza się, że choremu ustępują dolegliwości nawet na ponad rok. Generalnie mimo dobrej odpowiedzi na leczenie nie powinno się wykonywać zewnątrzoponowego podawania sterydów częściej niż 3–4 razy w roku. Warto wiedzieć, że blokady zewnątrzoponowe można wykonywać także na innych poziomach kręgosłupa tak, że pomagać możemy nie tylko chorym z zespołami bólowymi krzyża i rwą kulszową.

Dr n. med. Radosław Michalik